Valoración del estado nutricional de las personas mayores. Detección precoz de la pérdida de peso.

Autores:
Isabel Rebollo Pérez, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Juana Mª Rabat Restrepo, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital U. Virgen Macarena  de Sevilla. 

Contenidos:

1. Objetivos

2. Introducción

3. Diagnóstico de malnutrición
         
          3.1 Historia clínica
          3.2 Exploración física: signos de malnutrición
          3.3 Valoración de la ingesta oral (alimentos y líquidos)
          3.4 Medidas antropométricas
         3.5 Parámetros de laboratorio
          3.6 Herramientas de cribado nutricional
                      3.6.1. Mini Nutritional Assesssment (MNA) 
                      3.6.2. Malnutrition Universal Screening Tool ( MUST)
          3.7. Conclusión

4. Bibliografia 

1. OBJETIVOS

Definir los criterios  para identificar y tratar la pérdida de peso involuntaria en las personas mayores.
Reforzar la  importancia de un estado nutricional óptimo para mantener  la calidad de vida de las personas mayores  en términos de vitalidad, habilidad funcional  incluso aunque existan otras comorbilidades.

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2. INTRODUCCIÓN

Las personas mayores son el  grupo de población con mayor prevalencia de desnutrición en las sociedades desarrolladas, y en especial en hospitales y residencias de larga estancia.
Así como la desnutrición se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, un estado nutricional óptimo es necesario para  mantener  la calidad de vida de las personas mayores  en términos de vitalidad, habilidad funcional  incluso aunque existan otras comorbilidades.

Los profesionales sanitarios están obligados a tomar conciencia de la importancia de evaluar, periódicamente y de una forma adecuada, el estado nutricional de los ancianos, y prevenir un estado de desnutrición mediante herramientas simples, fáciles de usar, rápidas, económicas y sensibles (para detectar todos o casi todos los pacientes en riesgo).

Para la detección de la desnutrición debe realizarse la medición sistemática del  peso y la talla, como parte del examen de salud de las personas mayores. La pérdida de peso y su diferencia con el anterior son el primer indicador de sospecha de una malnutrición. Igualmente, es importante conocer  la historia dietética y, especialmente en pacientes institucionalizados, se debe registrar la ingesta de alimentos en cada comida.

Existen otras escalas de evaluación rápida del estado nutricional que pueden ser aplicadas como el MUST o el Mini Nutritional Assesssment (MNA).

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3. DIAGNOSTICO DE MALNUTRICIÓN

3.1. La historia clínica

Incluye una valoración biomédica, funcional, mental y social.

Se debe prestar especial atención a la identificación de factores de riesgo de malnutrición:

• Cambios recientes de peso
• Dificultades en la masticación: problemas dentarios
• Disfagia: problemas neurológicos, estenosis, radioterapia
• Función gastrointestinal
• Ayuno prolongado
• Deshidratación
• Presencia de enfermedades agudas o crónicas
• Traumatismos. 
• Alergias e intolerancias.
• Polimedicación, fármacos que afecten el apetito.
• Alcoholismo y drogodependencias
• Ansiedad, depresión y anorexia.
• Situación socioeconómica y capacidad funcional: soledad, escasez de recursos económicos, grado de autonomía, etc

3.2. Exploración física: signos de malnutrición

Se trata de un reconocimiento del paciente para detectar signos y síntomas de insuficiencia nutricional, aunque algunos de ellos sólo se dan en situaciones de extrema desnutrición.

Los más importantes son:

• Atrofia muscular  (valorar deltoides, cuádriceps, etc.)
• Pérdida de la grasa subcutánea (existencia o no de panículo adiposo).
• Estado de hidratación
• Existencia de edemas periféricos como consecuencia de hipoproteinemia
• Signos de enfermedades óseas (cifosis), etc.
• Las deficiencias de micronutrientes pueden causar un gran número de síntomas y signos que pueden afectar la piel, mucosas, sistema nervioso central y periférico, la vista y otros órganos.
 
3.3. Valoración de la ingesta oral (alimentos y líquidos)

La valoración de la ingesta oral ofrece la oportunidad de reconocer ingestas deficitarias en calorías y nutrientes y es de suma importancia, cuando se desea evaluar el riesgo nutricional. Existen diversos métodos para valorar la ingesta de alimentos: recordatorio de 24 horas, cuestionarios de frecuencia, diarios dietéticos de 7 días, pero todos ellos dependen de la capacidad de cooperación del sujeto y por lo tanto, difícil de aplicar cuando existe pérdida de memoria. Por lo tanto, lo más apropiado, especialmente en sujetos institucionalizados es la utilización  de protocolos para registrar la ingesta, que debe documentarse un mínimo de 3 días, aunque lo ideal es el registro semanal.

Algunas herramientas de screening nutricional (NRS 2002) recomiendan evaluar la ingesta en cuartiles con la siguiente ponderación:

Ingesta < 25% de los requerimientos: disminución severa
Ingesta entre el 25-60% de los requerimientos: disminución moderada
Ingesta entre el 50-75% de los requerimientos: disminución leve.

3.4. Medidas antropométricas

La malnutrición en las personas mayores es, a menudo, crónica y está asociada a una disminución del peso u otras medidas antropométricas. Por ello, estas medidas  son imprescindibles en la valoración nutricional de los mayores. El peso y la talla  son útiles y fáciles de obtener, sobre todo en individuos sanos y ambulantes, siendo más difíciles en  enfermos y encamados. No obstante, para estos últimos casos, existen otras medidas alternativas que nos permiten obtener el peso y talla aproximada. (Ver  anexo medidas alternativas)

• TALLA: En los adultos la talla se utiliza para calcular otros índices importantes de valoración como el índice de masa corporal (IMC).
Técnica de determinación: paciente de pie, descalzo, erguido, tobillos juntos, espalda recta y la mirada horizontal.

• PESO ACTUAL: Es un parámetro de importancia que debería ser registrado al ingreso y periódicamente como práctica rutinaria, al igual que se registran las constantes vitales. Se debe de tener en cuenta, a la hora de interpretar su valor, la presencia de edemas, ascitis, deshidratación.

El peso corporal puede valorarse en relación a:

1. Peso habitual: es el que presenta el individuo de manera constante antes de la modificación actual. Puede sustituirse por el último peso registrado del paciente.
 

PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO (PPH) 
% PPH = ((peso habitual – peso actual)/ peso habitual) x 100
Se valora como pérdida de peso involuntaria en relación a un espacio de tiempo.

2. Talla

ÍNDICE DE MASA CORPORAL(IMC)
IMC= peso (Kg) / altura (m)2
En los adultos menores de 65 años, se clasifica como desnutrición  un IMC por debajo de 18,5kg/m2, en los mayores de 65 años el punto de corte se sitúa entre 20 y 22 kg/m2 siendo un IMC óptimo entre 22 – 27 kg/m2

CIRCUNFERENCIA DE LA PANTORRILLA
Desde el punto de vista funcional, es muy importante disponer de un parámetro que refleje el estado de la masa muscular en las personas mayores. La circunferencia de la pantorrilla en diversos estudios muestra una buena correlación con otros parámetros antropométricos: IMC, masa libre de grasa, pliegue tricipital y movilidad. El punto de corte se marca en 31 cm. Por debajo de este valor, es indicativo de sarcopenia (pérdida de masa muscular)

CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL (CB).
La circunferencia del brazo puede ser un parámetro que nos permita estimar el IMC en casos en los que no es posible medir la talla y el peso.
La circunferencia del brazo  puede ser también usada para estimar el cambio en el peso en un período de tiempo dado y puede ser útil en pacientes crónicos que no se pueden pesar como es el caso de pacientes ancianos o neurológicos encamados. La CB debe medirse repetidamente a lo largo de un periodo de tiempo, preferiblemente tomando dos mediciones en cada ocasión y usando la media. Cambios de CB de al menos un 10% probablemente correspondan a cambios de peso y de IMC del 10% o más.

3.5. Parámetros de laboratorio

El parámetro de laboratorio más ampliamente utilizado para valorar el estado nutricional ha sido la albúmina sérica. Su mayor ventaja es que en diversos estudios y en diferentes poblaciones se ha mostrado muy útil como índice pronóstico (los niveles bajos de albúmina se relacionan con peor evolución). Tiene como inconvenientes una vida media larga (20 días), por lo que es un mal indicador de desnutrición aguda y poco sensible a modificaciones recientes en el estado nutricional, y que sus valores séricos se ven afectados por factores no nutricionales como procesos inflamatorios, hepatopatía, afectación renal, deshidratación, etc. A pesar de todo, puede ser utilizado como un marcador inicial de riesgo nutricional.
Otras proteínas de vida media más corta, pueden ser utilizadas, pero su uso rutinario incrementa los costes de laboratorio sin aportar grandes beneficios al diagnostico de desnutrición. 
La utilización de parámetros analíticos para el diagnostico de déficit de micronutrientes, no deben realizarse como protocolos de rutina en todas las personas mayores, se solicitaran cuando se sospeche que pueda existir una deficiencia especifica.

3.6. Herramientas de cribado nutricional

Es necesario disponer de herramientas para la identificación y selección de sujetos malnutridos o en riesgo nutricional (exceso / defecto). Deben ser simples, fáciles de usar, rápidas, económicas y sensibles (para detectar todos o casi todos los pacientes en riesgo) y que puedan ser aplicadas  por cualquier profesional del equipo asistencial. Las personas mayores de 65 años deben ser evaluadas nutricionalmente al menos 1 vez al año.

Entre las herramientas más apropiadas para utilizar en personas mayores está el Mini Nutritional Assessment (MNA) que ha sido validado inicialmente en una población geriátrica y ha mostrado una buena correlación con la ingesta, parámetros antropométricos, analíticos, funcionales, tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad.
No obstante, su aplicación en hospitales y residencias de larga estancia presenta algunos inconvenientes, como que muchos de los individuos a los que se va a evaluar no están en situación de cooperar o que la aplicación del test  consume mucho tiempo (se calcula que en instituciones aproximadamente un 40% de los pacientes no pueden ser valorados por este método).

Otro método de screning que puede ser útil es el recomendado por el Proceso de Nutrición Clínica y Dietética de la Consejería de Salud, el Malnutrition Universal Screening Tool, MUST.  Este método ha mostrado ser capaz de predecir la estancia hospitalaria y la mortalidad en pacientes ancianos, así como el destino tras el alta en pacientes traumatológicos. Además puede se aplicado a pacientes que no pueden cooperar.

  3.6.1  Mini Nutritional Assesssment (MNA)

Documento pdf:  MNA  73,1 KB. Actualizado: 02-09-2010

Es un instrumento que permite de una forma rápida evaluar el riesgo de malnutrición en ancianos, para identificar los que se beneficiarían de una  intervención nutricional especializada y precoz antes de una presentación clara de dicha condición. Es una combinación de herramienta de filtro y de valoración nutricional.

El MNA se compone de medidas y preguntas simples que pueden realizarse en menos de 15 minutos:

• Medidas Antropométricas:
          - Peso 
          - Talla
          - Pérdida de peso

• Evaluación Global:
          - 6 preguntas sobre el estilo de vida, la medicación y la movilidad.

• Evaluación nutricional:
          - 8 preguntas sobre el número de comidas, la ingesta de alimentos y líquidos y la autonomía para comer

• Evaluación subjetiva:
          - Preguntas sobre autopercepción de la salud y la nutrición.

  3.6.2 MUST  

Documento pdf: MUST  97,7 KB. Actualizado: 02-09-2010

Evalúa la pérdida de peso, el IMC y la ingesta obteniendo una puntuación de riesgo. Según la puntuación se asigna un plan de acción.

3.7. Conclusión.

Una detección precoz de la malnutrición es muy importante para iniciar un plan nutricional temprano que nos permita evitar las complicaciones asociadas a la misma. El uso de herramientas como el MNA o el MUST nos permiten hacer una rápida evaluación del estado nutricional los ancianos frágiles al ingreso en la residencia u hospital o en el domicilio.

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4. BIBLIOGRAFIA

1. Medina Mesa R, Dapcich V. Evaluación del estado nutricional del anciano. En: Muñoz M, Aranceta J, Guijarro J.L, editores. Libro Blanco de la alimentación de los mayores. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana(2004)p.39-44
2. Dapcich V, Medina Mesa R. Escalas de evaluación rápida del estado nutricional. En: Muñoz M, Aranceta J, Guijarro J.L, editores. Libro Blanco de la alimentación de los mayores. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana(2004)p. 45- 51
3. Rabat Restrepo J. Suplementos nutricionales. En: Gómez Candela C, De Cos Blanco AI, editores. Nutrición en Atención Primaria. Madrid: Jarypo; 2001. P. 129-37
4. Consejería de Salud. Proceso de Soporte Nutrición Clínica y Dietética. 2006; Available at: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/.
5. University of Texas, School of Nursing. Unintentional weight loss in the elderly. Austin (TX): University of Texas, School of Nursing; 2006 May. 21 p. 
6. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, et al. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the Short-Form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J Gerontol Bio Sci Med Sci 2001;56:366-72.
7. Cohendy R, Rubenstein LZ, Eledjam JJ. The Mini Nutritional Assessment-short-form for preoperative nutritional evaluation of elderly patients. Aging (Milano) 2001;13:293-7.
8. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition: The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002;18:737-57. 

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