ALIMENTACIÓN EN LA OBESIDAD EN PERSONAS MAYORES
Autores:
Isabel Rebollo Pérez, Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Juana Mª Rabat Restrepo, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital U. Virgen Macarena  de Sevilla.

CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. INDICACIONES

4. ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y NUTRICIONALES

5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

6. CARACTERISTICAS DE LA DIETA

7. CONCLUSION

8. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIÓN

La obesidad puede conducir, no sólo a un aumento del riesgo de enfermedades crónicas como la hipertensión, dislipemia y diabetes, sino también al desarrollo de condiciones agravantes, como pueden ser limitación en la movilidad, fatiga crónica, dolor, úlceras por presión, depresión y aislamiento social. Estas circunstancias pueden minar la capacidad de independencia de la persona, su capacidad para realizar actividad física y por tanto representar un deterioro en su calidad de vida. Tal y como se recoge en el informe Healthy People 2010 del Departamento Americano de Salud, la disminución del riesgo de enfermedades crónicas en la población es una prioridad de cualquier Sistema de Salud.
Por tanto, las intervenciones dirigidas específicamente a este fin debe ser un objetivo fundamental de las autoridades sanitarias y entre ellas se sitúa la Consejería de Salud mediante el proyecto de Comedores Saludables.

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2. OBJETIVOS

El objetivo de este tema, dentro del citado proyecto, es facilitar estrategias básicas a los sanitarios, cuidadores o a las propias personas mayores, para prevenir la aparición de sobrepeso y obesidad o tratarlos cuando ya han aparecido.

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3. INDICACIONES

En cuanto al diagnóstico de obesidad en personas sin discapacidad, se hace siguiendo los criterios de la SEEDO-2000 recogidos en la figura 1.

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4. ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y NUTRICIONALES

La alta prevalencia de sobrepeso y obesidad puede estar relacionada con algunos de los siguientes factores:

1. Tipo de severidad de la enfermedad y sexo.
Se ha descrito una mayor prevalencia de obesidad en el sexo femenino, en las lesiones graves de la médula espinal y en la distrofia muscular de Duchenne.

2. Alteraciones en el gasto energético. 
El gasto energético total resulta de la suma del gasto energético en reposo, el efecto térmico de los alimentos y el gasto por actividad.

Su incorporación a actividades deportivas es complicada por falta de equipamiento adaptado o estructuras adecuadas para practicar deporte o aumentar la actividad física (gimnasios,  piscinas, áreas de recreo adaptadas, etc.) así como por determinadas condiciones que pueden estar asociadas a la edad (dolores musculares, problemas de coordinación, etc) que impiden practicar ejercicios moderados-intensos. Todo ello condiciona una disminución de su gasto energético global.
 
3. Nutrición. 
El deterioro del estado nutricional como consecuencia de una dieta inadecuada en cantidad o calidad puede ser el primer paso para el desarrollo de patologías asociadas como la obesidad. 
Por otro lado, la educación nutricional de las personas mayores no siempre es fácil, y la adquisición de hábitos alimentarios correctos es todo un reto en esta población. Las dificultades económicas en algunos casos y la falta de control de los comedores en residencias para personas mayores son otros factores que pueden contribuir a un excesivo consumo de alimentos ricos en grasa y calorías.
 

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5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
 
El control del sobrepeso y obesidad requiere de la realización de cambios permanentes en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida. Desgraciadamente, hasta ahora son pocas las intervenciones efectivas para el manejo de la obesidad en personas mayores, lo cual nos limita la posibilidad de reducir los riesgos asociados a ella. Sin embargo, esto no justifica en modo alguno una conducta pasiva por parte de los profesionales sanitarios, ya que la pérdida de peso que se pueda conseguir, aunque sea mínima, se asocia a una mejoría evidente de la morbilidad asociada a esta condición. 

Lo más importante es identificar aquellos factores clave que pueden inducir la obesidad en cada paciente en concreto:

- Factores personales: la genética, dieta inadecuada, desconocimiento de los hábitos dietéticos correctos, pobre actividad física o uso de ciertos medicamentos que favorecen la ganancia de peso.

- Factores del entorno: falta de acceso a espacios para actividad física o actividades de recreo, barrios inseguros, etc.

Comprender los factores que condicionan la obesidad o el sobrepeso en cada individuo y actuar sobre ellos es el paso fundamental para su tratamiento.
Las intervenciones en promoción de la salud como la que nos ocupa, deben ir centradas en la capacidad y el nivel de interés de cada individuo, valorando las limitaciones físicas, cognitivas y sensoriales que presenta y eliminando las barreras del entorno que le impiden hacer una vida social activa.

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6. CARACTERISTICAS DE LA DIETA

La dieta debe seguir fundamentalmente las normas de una dieta equilibrada, entendiendo como tal aquella que promociona la salud en todos sus niveles. Con  los conocimientos actuales podemos decir que dicha dieta se identifica con la dieta mediterránea caracterizada por un consumo abundante de frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado y aceite de oliva. Dado que, desde un punto de vista termodinámico, la obesidad debe ser considerada como un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, la cantidad de alimentos que se debe consumir dentro de esta dieta debe ser suficiente pero no sobrepasar las calorías que gasta cada persona, sin olvidar que la calidad de los mismos debe asegurar un aporte adecuado de todos los nutrientes necesarios.
La pérdida de peso que se consiga debe ser en base a una reducción del exceso de masa grasa almacenado sin mermar la masa muscular y el tejido óseo de tanta importancia en los discapacitados.
Dado que la grasa dietética es el nutriente con mayor densidad energética (9 Kcal/gr), la reducción en la ingesta de grasas es una práctica habitual en los programas de adelgazamiento. Muchos estudios han mostrado la relación entre un consumo elevado de grasas y el aumento de peso y cómo la reducción de ésta en la dieta, sin modificar las calorías de la misma, consigue pérdidas de peso. Otros autores, sin embargo, consideran que el efecto fundamental se debe a  la restricción calórica global sin importar los macronutrientes restringidos. Un reciente metaanálisis  comparando la dieta baja en grasa, baja en carbohidratos y mediterránea, concluye que las dos últimas pueden ser alternativas eficaces a la baja en grasa, aunque con diferentes efectos sobre el perfil lipídico o glucémico, por lo que la elección de la intervención dietética dependerá de las características de cada individuo. No obstante, la mayoría de los profesionales sanitarios y sociedades científicas recomiendan una reducción del contenido energético global de la dieta (de 500 a 1000 Kcal/día) en base a un menor aporte de grasa y de hidratos de carbono, manteniendo un aporte de proteínas suficiente para preservar la masa muscular.

Podemos concretar esta recomendación dietética global en:

1. Reducir la densidad energética de la dieta. 
Hay evidencia convincente de que una elevada ingesta de alimentos densos energéticamente promueven la ganancia de peso. Suelen ser responsables alimentos procesados ricos en grasa y almidón y/o azúcares y pobres en micronutrientes. Las dietas ricas en grasa suelen ser energéticamente densas. En un metaanálisis de 16 estudios se  mostró que una reducción de un 10% en el contenido de grasa se correspondía con una reducción de 3 kg de peso como media.

2. Reducir el consumo de bebidas azucaradas (refrescos y zumos de frutas comerciales).  
Altas ingestas de estos alimentos perjudican la calidad de la dieta porque proporcionan mucha energía sin otros nutrientes específicos y pueden promover la ganancia de peso porque:

- Contribuyen a la densidad energética de la dieta.

- Promueven un balance energético positivo: estudios en voluntarios han mostrado un incremento en la ingesta energética total cuando se incrementa la densidad energética de la dieta bien sea por aumento de azúcares libres o grasas. Asimismo, dietas limitadas en este tipo de azúcares han mostrado reducir la ingesta energética total y conseguir una reducción de peso.

- Aumentan la ingesta energética porque producen menos reducción compensatoria del apetito que otros alimentos equivalentes en energía y tienden a promover ganancia de peso. Los efectos fisiológicos de la ingesta energética en la saciedad parecen ser distintos para la energía procedente de los líquidos. La reducción en la distensión gástrica y el tiempo de tránsito rápido hacen que la energía procedente de los líquidos sea menos detectada por el organismo y el ajuste energético se haga pobremente. 

- Ante un exceso de consumo energético, la proporción de energía almacenada en forma de grasa es mayor cuando ésta proviene de las grasas que cuando proviene de los hidratos de carbono. No obstante el consumo excesivo de éstos  puede favorecer el acúmulo de grasas a través de la lipogénesis de novo, sobre todo en casos de resistencia a la insulina o de consumo muy alto de azúcares libres.

3. Estimular el consumo de alimentos con baja densidad energética (“diluidos energéticamente”) como frutas, verduras y alimentos ricos en fibra como legumbres y cereales integrales. Contienen gran cantidad de fibra y agua amén de su riqueza en micronutrientes.

4. Estimular el consumo de hidratos de carbono con bajo índice glucémico.
El consumo de alimentos ricos en estos hidratos de carbono parece proteger contra la obesidad, aunque son necesarios más estudios para confirmar esta hipótesis.

5. Evitar el consumo de raciones grandes de alimentos. Hay alguna evidencia de que las personas estiman pobremente el tamaño de las raciones y por tanto la subsecuente compensación de una comida abundante es incompleta y conduce a un aumento de la ingesta global.
 
6. Moderar las comidas fuera de casa o el uso de comidas “listas para llevar”. El contenido en energía, grasa, grasa saturada y colesterol suele ser mayor en las comidas fuera de casa que en las preparadas en el domicilio.

No obstante, debemos recordar que las intervenciones nutricionales basadas en dietas estándar para perder peso, incluyendo dietas bajas en grasa, son de poca utilidad, cuando se utilizan como única estrategia, para conseguir reducciones de peso a largo plazo (nivel A de evidencia). Para conseguir esto son necesarios programas de modificación de estilos de vida estructurados e intensivos que hagan especial hincapié en la educación nutricional, reducción de la grasa e ingesta energética, establecer una actividad física regular y contactos regulares de refuerzo de las conductas aprendidas (nivel A de evidencia).

El patrón de restricción flexible se asocia con menos riesgo de reganancia de peso, mientras que la alternancia de restricciones rígidas/desinhibición periódica se asocia con mayor riesgo de ganancia de peso.
Las dietas populares basadas en restricciones de determinados alimentos, las llamadas “dietas milagro”; pueden resultar en disminución de la ingesta energética y pérdida de peso a corto plazo pero no hay evidencia de su efectividad a largo plazo y su adecuación nutricional  es más que dudosa, por lo que deben ser evitadas.

Por tanto, las premisas fundamentales  de la dieta recomendada son:

1. Equilibrar la ingesta habitual y la actividad física teniendo en cuenta el nivel de discapacidad, para mantener un peso estable o permitir la pérdida en caso de sobrepeso/obesidad.

2. Limitar el consumo energético que procede de las grasas mediante:
     - Limitación del consumo de alimentos fritos y salsas,
     - Limitación del consumo de las grasas contenidas en alimentos de origen animal: lácteos enteros, fiambre y charcutería, carnes grasas como cerdo, cordero, ganso, mantecas y mantequillas, vísceras.
     - Utilizar para cocinar preferentemente aceite de oliva y con moderación.
     - Limitar o evitar el consumo de alimentos precocinados y salsas comerciales (pueden contener cantidades apreciables de ácidos grasos trans).

3. Aumentar el consumo de frutas, verduras y hortalizas, legumbres y cereales integrales. Pueden ser recomendables pequeñas cantidades de frutos secos en el contexto de una dieta mixta.

4. Fomentar el consumo de pescado al menos 3 -5 veces por semana.

5. Limitar el consumo de alimentos energéticamente densos y pobres en micronutrientes como: refrescos, zumos comerciales, chocolates, helados, bollería, pastelería industrial, productos de repostería, golosinas.

6. Limitar el consumo de sal y consumir preferentemente sal yodada.

7. Hacer 3 comidas principales y 2 pequeños colaciones al día. Evitar el “picoteo". Comer poco a poco,  masticando bien los alimentos y en un ambiente relajado y tranquilo. 

8. Recordar que los "productos dietéticos", "de régimen" o "light" no siempre tienen bajo aporte calórico.

9. El agua debe ser la bebida fundamental.

Con respecto a la actividad física:

• Aprovechar las oportunidades que se presentan a lo largo del día para incrementar la actividad física.
• Reducir al máximo el sedentarismo durante el tiempo libre (por ejemplo, disminuyendo el tiempo de ver televisión, o de permanecer sentado) y fomentar el ocio activo.
• Fomentar el uso de instalaciones deportivas apropiadas.

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7. CONCLUSION

La inactividad física y los cambios en la composición corporal de las personas mayores suponen un incremento en el riesgo de obesidad que, amén de aumentar la incidencia de diabetes y enfermedad cardiovascular, pueden deteriorar su nivel de independencia y su calidad de vida.
Los profesionales sanitarios, familiares, cuidadores y los propias personas mayores deben ser conscientes de esta situación, por lo que el control del peso debe ser una prioridad en su atención.

Las autoridades sanitarias deben establecer estrategias específicas para favorecer la instauración de unos hábitos dietéticos correctos en las personas mayores que permitan seguir una dieta equilibrada tanto en el hogar como en las residencias especializadas, así como establecer los mecanismos necesarios para que puedan incrementar su actividad física.
El programa de Comedores Saludables de la Consejería de Salud de Andalucía que nos ocupa, se enmarca perfectamente dentro de estas estrategias.

Documento pdf ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA PARA ADULTOS
36,8 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010

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8. BIBLIOGRAFIA

US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010 (2nd Ed). 2000

Astrup A, The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 1545-52

Shai I, Schwarzfuchs, D, Henkin Y. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean or low fat diet. NEJM 2008; 359:229-241

Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC; International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutr 2002;76:5–56.

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