Autores:
Juana Mª Rabat Restrepo;Cristina Campos Martínez. 
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital U. Virgen Macarena de Sevilla
Isabel Rebollo Pérez.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

Las diferentes técnicas de acceso disponibles en la actualidad hacen altamente improbable que los pacientes no puedan disponer de alguna de ellas. El aporte de nutrientes al aparato digestivo puede hacerse a través de:

- Sondas Nasoenterales:        
     • Nasogástrica
     • Nasoduodenal
     • Nasoyeyunal

 - Sondas de Gastrostomía:
     • Endoscópicas (PEG)
     • Radiológicas (PRG)
     • Quirúrgicas

- Sondas de Yeyunostomía: 
     • Endoscópicas (PEJ)
     • Quirúrgicas

Documento pdf: DIAGRAMA VÍAS DE ACCESO 20,4 KB. Actualizado: 02-09-2010

 La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoración de la patología de base y del tiempo previsto de duración de la nutrición enteral. Si se considera que va a ser superior a 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a través de una ostomía en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal.

La situación clínica del paciente y su patología de base nos orientaran sobre la  conveniencia de infundir en estómago o en intestino (duodeno o yeyuno) en función sobre todo del vaciamiento gástrico y del peligro de broncoaspiración.
 

Documento pdf: DIAGRAMA ALGORITMO SELECCIÓN VÍA DE ACCESO 28,5 KB. Actualizado: 02-09-2010

5.1.  Sondas nasoenterales

Las sondas de alimentación nasoenterales se refieren a cualquier sonda que utiliza la vía transnasal  y la situación del extremo distal se determinará en función de la situación clínica del paciente, valorando sobre todo la existencia o no de vaciamiento gástrico alterado y de reflujo gastroesofágico, situaciones ambas que pueden favorecer episodios de broncoaspiración (ver tabla 2 ).
Dependiendo del lugar que vayamos a infundir nos referiremos a ella como:
a) Nasogástrica
b) Nasoduodenal y nasoyeyunal

a) SONDA NASOGÁSTRICA
La sonda nasogástrica (SNG) es la vía más frecuentemente utilizada para la N.E. de corta duración en pacientes conscientes con estómago funcional.

b) SONDAS NASODUODENAL Y NASOYEYUNAL
El empleo de sondas nutricionales en las que se requiere pasar el píloro está indicado en pacientes que presenten un aumento del residuo gástrico con riesgo de broncoaspiración de la dieta o en los casos en los que exista historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofágico y en situación de atonía gástrica parcial, frecuente en pacientes críticos o sedados. También se indica en  el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal.

Documento pdf: TABLA Nº 2 : GUÍA PARA SELECCIONAR  LA VIA DE ACCESO NASOENTERAL 28,3 KB. Actualizado: 02-09-2010
 

-     Colocación de las sondas nasoenterales y comprobación de la posición de la sonda

La inserción de una sonda en tubo digestivo puede entrañar una serie de riesgos, por lo que deben existir protocolos de actuación claros y sencillos y realizarla personal experto. Existen diversas técnicas pero la más utilizada es por el método ciego o paso espontáneo y debe ser habitualmente el de elección. Las otras técnicas(endoscopia y fluoroscopia) solo se utilizarán cuando la técnica ciega represente un peligro para el paciente o con ella no se consiga ubicar la sonda en el punto deseado (ver tabla 3 ).
No se debe nunca iniciar la administración de los preparados enterales sin haber confirmado antes que el extremo distal de la sonda se encuentra en el tubo digestivo y en el punto concreto que se ha querido alcanzar (ver tabla 4).

Documento pdf: TABLA 3.  COLOCACIÓN DE LA SONDA NASOENTERALES 209,0 KB. Actualizado: 02-09-2010

Documento pdf: TABLA 4. COMPROBAR   LA POSICIÓN DE LA SONDA 35,4 KB. Actualizado: 02-09-2010

Documento pdf: TABLA 5. DOCUMENTACIÓN: aspectos que deben ser registrados en la historia clínica del paciente al que se le ha colocado una sonda para nutrición enteral 21,7 KB. Actualizado: 02-09-2010

5.2. Técnicas invasivas : Nutrición por  sondas de ostomía

La nutrición por sondas de ostomía se refiere a la colocación quirúrgica, radiológica o endoscópica, para nutrición, de una sonda o catéter en cualquier segmento del tracto digestivo: estómago, duodeno y yeyuno. Está indicada cuando se prevé un tiempo de  administración de la N.E. superior  a 4-6 semanas, especialmente en nutrición enteral domiciliaria o cuando no se hallen disponibles o sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas.

a) NUTRICIÓN POR SONDA DE GASTROSTOMÍA

Consiste en la colocación de un tubo en el interior del estómago que se exterioriza a través de la pared abdominal con fines nutricionales o de descompresión. La colocación puede hacerse   quirúrgicamente,  por técnica endoscópica  (PEG) o  radiológica (PRG). Está indicada cuando se prevé un tiempo de  administración de la N.E. superior  a 6 semanas,  especialmente en nutrición enteral domiciliaria o cuando no se hallen disponibles o sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas. La PEG  y la PRG se implantan por un procedimiento relativamente sencillo que solo requiere anestesia local y sedación (ver tablas  6 y 7) 

Documento pdf: TABLA 6. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE GASTROSTOMIA Y TABLA 7. CONTRAINDICACIONES PARA LAS TECNICAS DE GASTROSTOMIA 24,4 KB. Actualizado: 02-09-2010
 

b) NUTRICIÓN POR SONDA DE YEYUNOSTOMIA

La yeyunostomía consiste en la colocación de un tubo en la luz yeyunal exteriorizado a través de la pared abdominal. La colocación puede hacerse por endoscopia (PEJ), técnica radiológica o implantación quirúrgica. Está indicado sobre todo en pacientes con carcinoma de esófago o de estómago, enfermedad péptica ulcerosa, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomias, traumatismo gástrico, etc.

Una ventaja importante de la yeyunostomía en relación con la gastrostomía, es la disminución del reflujo gastroesofágico, y por tanto implica un menor riesgo de broncoaspiración y así mismo permite el inicio de la alimentación muy precozmente en el postoperatorio.
Su indicación debe ser rutinaria en cirugía digestiva alta, especialmente en pacientes desnutridos o en los que se prevea una alta incidencia de dehiscencias y fugas anastomóticas.