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Diabetes
Fecha de actualización: 2010-05-06

ALIMENTACIÓN  DE LAS PERSONAS CON DIABETES
Autor: José M. García Almeida
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición  del  H.V. Victoria. Málaga

CONTENIDOS:

 1. INTRODUCCIÓN

 2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO

 3. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y NUTRICIONALES.

 4. MODIFICACIONES DE LA DIETA.

 5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA DIETA ORAL EN LA DIABETES MELLITUS.

 6. CONSIDERACIONES ESPECIALES.

7.  BIBLIOGRAFÍA Y RECURSOS WEB

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1. INTRODUCCIÓN

El conjunto de trastornos metabólicos agrupados bajo la denominación de “diabetes mellitus” (DM) representan diferentes alteraciones fisiopatológicas pero un efecto común de “hiperglucemia” que origina el daño micro y macro vascular a largo plazo. La DM tipo 2 (DM2), asociada fuertemente a la presencia de sobrepeso y obesidad, puede considerarse una de las amenazas sanitarias de primer orden a nivel mundial, ya que la globalización y el aumento de la prevalencia de obesidad han llevado a un notable incremento de esta alcanzando unas tasas entorno al 5 - 10% de la población adulta. La previsión de aumento de prevalencia para los próximos años no puede explicarse por un aumento de la susceptibilidad genética a la misma de la población, sino por un cambio de hábitos que implican un mayor grado de sedentarismo y una mayor ingesta de energía.  La hiperglucemia mantenida se asocia a alteraciones a largo plazo de múltiples aparatos y sistemas. Por eso, hablar de diabetes es realmente referirnos a:  la primera causa de ceguera en occidente, de insuficiencia renal terminal y diálisis o de amputación de un miembro no traumática. El desarrollo DM2 a edades cada vez mas precoces reduce de forma importante las expectativas de vida de los sujetos (reducción de la esperanza global de vida en un 25%). La historia natural de la enfermedad viene precedida de importantes cambios metabólicos que con el paso del tiempo dan lugar a aparición de hiperglucemia, primero postprandial y posteriormente en ayunas y que a largo plazo se asocia a alteraciones de múltiples órganos:  riñón, ojos, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos. 

La DM ha tenido una atención clásicamente “gluco-céntrica”, es decir basada en las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, pero además, presenta importantes alteraciones del metabolismo lipídico y proteico. El concepto  bioquímico de la DM ha ido modificándose periódicamente desde valores mas elevados de glucosa, solo detectables en orina, hasta los niveles actuales de 126 mg/dl ( ver algoritmo 1 :  diagnóstico de DM)

Diagnóstico de Diabetes Mellitus

Los objetivos de control metabólico de la enfermedad no solo se refieren al control glucémico (glucemias y hemoglobina glicosilada menor de 7%), sino que precisa un enfoque global de los factores de riesgo cardio-cerebrovascular ( tensión arterial menor de 135/85, LDL-colesterol inferior a 100 mg%, HDL-colesterol >40 mg%, etc...)
Existen varios tipos de DM, de las cuales la mas frecuente es la diabetes tipo 2, de comienzo habitual en la edad adulta y con resistencia a la acción de la insulina. También podemos encontrar diabetes tipo 1, de comienzo juvenil y con déficit de secreción de insulina y por tanto dependencia de la administración exógena de la misma. Existen otras formas secundarias a enfermedades pancreáticas, endocrinológicas, fármacos, etc. Otra situación frecuente en la clínica es la aparición de “hiperglucemia de estrés” ante una infección, traumatismo o cirugía como consecuencia de la liberación de citoquinas inflamatorias y de hormonas contrainsulares. Tras recuperarse la fase aguda se normaliza el metabolismo hidrocarbonado en muchos casos.

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2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO

Puesto que está claramente establecido en la literatura científica (DCCT : Diabetes Control and Complications Trial y UKPDS : UK Prospective Diabetes Study) que un control  glucémico estricto de los pacientes retrasa la aparición y progresión de complicaciones crónicas a largo plazo, el objetivo fundamental del enfoque terapéutico global de la diabetes será  este punto. Aunque es difícil definir los valores óptimos de  control glucémico, la recomendación de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), sugiere una glucemia en ayunas  inferior a 120 mg/dl y postprandial <180 mg/dl como valores  recomendados.
El problema fundamental de la hiperglucemia es la ausencia de síntomas claros, ya que solo con valores muy elevados aparecen los síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y polifagia. De ahí la importancia del control glucémico mediante determinaciones de glucemia capilar.
La hipoglucemia es la complicación del tratamiento mas frecuente ( ya sea insulina como sulfonilureas).  Los síntomas mas frecuentes  son la taquicardia, sudoración fría, sensación de hambre, cefalea, etc...; pudiendo llegar hasta cuadros graves con déficit neurológico o coma. En muchos casos el plan dietético y su adecuación a las pautas terapéuticas prescritas es esencial en la prevención de estas. Por otro lado el tratamiento de las mismas debe realizarse con una ingesta de carbohidratos adecuadas para lograr la normoglucemia. 
Además de conseguir y mantener un control glucémico aceptable, en los pacientes diabéticos se deben alcanzar otros objetivos nutricionales como:

• Mantener un peso adecuado  evitando o tratando obesidad y sobrepeso, muy frecuentes en los cuadros de DM2 .
• Controlar los niveles de los lípidos, tensión arterial y otros factores de riesgo vascular.
• Prevenir y tratar la aparición de complicaciones agudas ( cetosis o situación hiperosmolar) y crónicas (retinopatía, nefropatía, neuropatía, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro-vascular o arteriopatia periférica).

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3. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y NUTRICIONALES.

Existen múltiples trastornos metabólicos en la diabetes, pero son las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado las mas destacadas.  La insulina es considerada como una de las principales hormonas anabólicas del organismo. Interviene en el metabolismo de los tres principios inmediatos, con efecto de estímulo para la gluconeogénesis, lipogénesis y un efecto inhibidor de la degradación proteica.  En cuanto a la glucosa existen diversos mecanismos de regulación muy estrictos de los niveles plasmáticos de la misma, de tal forma que tanto en ayuno como en el estado posprandial se mantienen unos niveles muy estables. Para esto la insulina desempeña funciones reguladoras a nivel hepático, muscular y en la mayoría de tejidos periféricos. Todos estos mecanismos son disfuncionales en el paciente diabético, ya sea por ausencia de insulina o por resistencia a la acción de la misma (central, periférica o global).
Las alteraciones en el periodo posprandial ( hiperglucemia y lipemia postprandial) están íntimamente relacionadas con los hábitos dietéticos del paciente y la influencia de la dieta es muy importante en este punto.
Las alteraciones lipídicas más frecuentes  son la hipertrigliceridemia y la lipemia así como la hipercolesterolemia por elevación de LDL-colesterol y disminución del HDL-colesterol. Además es especialmente importante la presencia de lipoproteínas con partículas pequeñas y densas, LDL más ricas en triglicéridos y con menos colesterol esterificado,  de perfil mucho más aterogénico.
En la mayoría de las ocasiones los pacientes con DM2 presentan otros factores de riesgo asociados, como obesidad e hipertensión arterial.
La insulina interviene en el metabolismo de las proteínas preservando estas. En pacientes con DM tipo 1 con déficit de insulina se induce proteólisis, con la finalidad de ofertar mas aminoácidos fuente de neo-glucogénesis , como la alanina.
 De ahí que tras el conocimiento de este conjunto de alteraciones nos ayude a planificar mejor el plan de intervención de hábitos y nutricional de los pacientes.

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4. MODIFICACIONES DE LA DIETA.

Las Recomendaciones nutricionales en la DM son unos de los pilares del tratamiento de la enfermedad junto a la actividad física y los tratamientos farmacológicos. Su importancia es nuclear en el proceso terapéutico, independientemente de la fase en que se encuentre la enfermedad, del tratamiento recibido u objetivos terapéuticos planteados.
No podemos decir  que  exista una “dieta ideal” para todos los pacientes con DM ya que es necesario adaptarlas a las distintas necesidades de nutrientes de las distintas etapas de la vida, situación clínica, entorno familiar y social y preferencias del paciente. Precisamente de la capacidad de adaptar las recomendaciones dietéticas a estos factores va a depender en gran medida el cumplimiento terapéutico de las mismas. El mensaje mas claro para los educadores y asesores de los aspectos nutricionales en diabetes es que debemos “evitar recomendaciones basadas en prohibiciones”, que hace años eran una práctica clínica habitual.
Respecto a la distribución porcentual de macronutrientes existe cierta controversia ya que un exceso de hidratos de carbono puede empeorar la glucemia, un alto aporte de grasa puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular;  y un elevado aporte de proteína podría favorecer el desarrollo de nefropatía. Las recomendaciones de la sociedades científicas has ido modificándose a los largo de los años en relación con los cambios terapéuticos. Por ejemplo en la época previa a la terapia insulínica, la dieta se basaban en un elevado porcentaje de grasas ( casi un 70%)  para poder reducir los aportes de carbohidratos por debajo del 20%. Con la insulina pudo flexibilizarse la ingesta de hidratos de carbono (HC) y pasó el interés hacia modular el tipo de grasa aportada, la fibra o la importancia de determinados micronutrientes.
Aunque existen diversas guías terapéuticas en DM , probablemente las recomendaciones americanas (ADA) sean las mas aceptadas respecto a  las características nutricionales fundamentales de la dieta oral en la DM.
Estas pueden resumirse en la figura siguiente ( figura 1):

Reparto de Macronutrientes

Los objetivos nutricionales coinciden con los propuestos para la población general en el  contexto de la denominada  “dieta mediterránea” ; con una ingesta de moderada a baja en cuanto al porcentaje de grasas totales (≤ 35% del valor calórico de la dieta (VCD)), lo mas baja posible en ácidos grasos saturados (AGS), también baja en ácidos grasos trans (≤ 10% VCD) y colesterol (< 300-350 mg/día), con proporciones variables de ácidos grasos monoinsaturados (-AGM- del 10 al 20% del VCD) y poliinsaturados (-AGP- entre el 5 y el 10% del VCD) y con un  contenido proteico estándar para la población general entre un 10 al 20 %. Las fuentes de HC asociadas a esta dieta, como legumbres, verduras y fruta,  se caracterizan por su alto contenido en fibra.

Recomendaciones de los principales nutrientes en DM. 

4.a.  Hidratos de Carbono

Estos son los principios inmediatos con mayor efecto en los valores de la glucemia y en el ajuste de las necesidades terapéuticas, por ejemplo de insulina . Clásicamente, las recomendaciones oscilan entre el 50 y el 60% de las calorías totales de la dieta, especialmente en forma de HC complejos. Las recomendaciones mas recientes de la ADA recomiendan que la suma de hidratos de carbono y ácidos grasos monoinsaturados este entre un 60 y un 70% del total calórico de la dieta, independientemente del porcentaje individual de cada uno de ellos.
Como fuente de HC se recomienda mejor formas no refinadas ricas en fibra como cereales integrales, fruta, verdura y legumbres. Auque, se ha demostrado que hasta un 10% de calorías consumidos como azúcar y derivados no deteriora el control glucémico en la mayoría de pacientes estables. Esta recomendación debe adaptarse de forma individual.  Es probablemente mas útil valorar la cantidad total de HC de una comida que el tipo o fuente alimentaria de estos.  La distribución y horario de cada comida debe adaptarse a las pautas terapéuticas prescritas
Un concepto muy utilizado en las dietas adaptadas a DM es el índice glucémico (IG) ( figura 2) .  Este se define como el área del incremento bajo la curva de respuesta glucémica de una porción de 50 g de HC de un alimento, expresado en porcentaje de respuesta a la misma cantidad de HC de un alimento estándar (generalmente, el pan blanco).  Hace referencia al potencial para aumentar la glucemia tras la ingesta de unos alimentos con respecto a otros. Los alimentos con un IG bajo son digeridos y absorbidos más lentamente que los alimentos con un IG alto. Algunos ejemplos son las legumbres, los cereales y los derivados integrales, y muchas frutas y verduras. Existen tablas que recogen los datos del índice glucémico de una amplia variedad de alimentos.
Otro concepto asociado, aun de mas interés clínico es la carga glucémica,  que resulta de multiplicar el IG por la cantidad de carbohidratos da cada alimento. Es mas útil ya que se relaciona mejor con el efecto final de la ingesta del alimento sobre la glucemia del paciente y así facilita su uso por parte de los mismos.
Figura 2: Índice glucémico.

Indice glucémico


 
En pacientes con obesidad y un perfil claro de riesgo cardiovascular se han estudiado dietas que reducen de manera importante el aporte de HC (“low-carb diets”).  Estas ha demostrado que  se consigue una mayor reducción del peso a corto plazo ( 6 meses) comparadas con dietas estándar, pero sin claros beneficios en el mantenimiento a largo plazo . También hay  que considerar que la restricción de HC se compensa con grasas, con el potencial riesgo del consumo de alimentos ricos en ácidos grasos saturados, y de proteínas, riesgos que no han sido evaluados a largo plazo. En las personas con diabetes no se recomiendan a largo plazo dietas muy bajas en hidratos decarbono (menos de 130 g al día en adultos).

4.b.  Proteínas.

El aporte proteico de la dieta debe restringirse a entre un 10 y un 20% de las calorías totales, con un mínimo de 0,8 g/kg/día. Los requerimientos son mayores en niños, embarazadas o durante situaciones de estrés metabólico.  El consumo excesivo de proteínas puede contribuir a la hiperfiltración glomerular, que es una primera fase de la nefropatía diabética, de ahí la importancia de su control. Tampoco debemos caer en recomendar dietas muy bajas en proteínas que pudieran hacer peligrar los requerimientos mínimos de estas.

4.c.  Grasas.

La ingesta de grasa no influye de forma directa en los valores de glucemia, pero aumenta el contenido calórico de la dieta y probablemente según el tipo de ácidos grasos ingeridos, en el desarrollo de enfermedad cardiovascular a largo plazo.
Según las recomendaciones de las sociedades cientificas (ADA 2008) se deben consumir menos del 10% de las calorías totales como grasa saturada. Resaltar que debemos considerar la grasa “ trans” como si fuese saturada. El colesterol de la dieta debe ser inferior a 300 mg/día, o incluso a 200 mg/día para lograr cifras de LDL-colesterol < 100 mg/dl.
Respecto a la sustitución de hidratos de carbono por grasa monoinsaturada, debemos tener en cuenta que los alimentos  ricos en ácidos grasos monoinsaturados, como aceite de oliva, aceitunas, aguacate o frutos  secos, son hipercaloricos y, si no se ajustan perfectamente en la dieta podemos incrementar el contenido calórico total de la misma y favorecer el sobrepeso y la obesidad.
Es recomendable ingerir 2-3 raciones por semana de pescado para suministrar ácidos grasos n-3.

4.d.  Micronutrientes

En la diabetes no existen necesidades especiales de micronutrientes ni se han demostrado  beneficios en la suplementación sistemática de los pacientes. Las recomendaciones serian por tanto similares a las de la población general con consumo de frutas y verduras para cubrir los requerimientos de vitaminas y minerales.  Además estos alimentos son ricos en antioxidantes.
Se recomienda una ingesta de sal menor de 6 g/día como a la población general. Una restricción mayor puede ser apropiada para la hipertensión arterial.

4.e.  Fibra

La fibra alimentaria debe estar presente en la dieta de la DM, aunque no existen diferencias en cuanto a la cantidad o tipo de fibra en comparación con la población general. La fibra insoluble (cereales, verduras, etc.) regula el  tránsito intestinal pero no modifica de forma significativa la glucemia posprandial. Sin embargo, la fibra soluble (fruta, algunas verduras y legumbres), puede disminuir la glucemia posprandial enlenteciendo la absorción de HC.  Se debe recomendar una ingesta de alimentos naturales ricos en fibra. La fibra dietética debería idealmente suponer mas de 40 g/día (o 20 g/1000 Kcal.), y la mitad de ella debería ser fibra soluble. Aunque estos rangos de ingesta raramente se alcanzan pueden observarse efectos beneficiosos con cantidades menores.

4.f.  Alcohol

No existe una recomendación sistemática acerca de su consumo. Si el paciente lo consume habitualmente de forma voluntaria, la ingesta debe limitarse a una bebida al día para mujeres y dos para hombres adultos. Se define una toma de bebida alcohólica como el equivalente a 350 ml de cerveza, 145 ml de vino o 45 ml de bebidas de alta graduación (aproximadamente 10 gramos de alcohol cada toma). Si la persona recibe tratamiento con fármacos orales o insulina, para reducir el riesgo de hipoglucemia, es preferible consumir el alcohol con alimentos que aporten carbohidratos. En personas con sobrepeso o hipertrigliceridemia se recomienda limitarlo o incluso contraindicarlo. Recordar finalmente que el alcohol puede ser una fuente de calorías a tener en cuenta y se debe contabilizar su aporte energético (7 Kcal./g).

4.g.  Edulcorantes

Los edulcorantes artificiales acalóricos como la sacarina, el aspartamo o el ciclamato son seguros dentro del rango de consumo establecido. Por tanto su uso puede ser recomendado para condimentar platos, postres que lo necesiten. Los productos “adaptados o especiales para diabéticos” no suelen ofrecer muchas ventajas ya que a menudo son de mayor precio, contienen edulcorantes calóricos como sorbitol y aportan una cantidad no despreciable de hidratos de carbono.

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5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA DIETA ORAL EN LA DIABETES MELLITUS.

Probablemente sea en la diabetes donde mayor desarrollo hayan logrado las técnicas de educación dietética para trasmitir  a los pacientes la información necesaria para sus autocuidados. Existen desde sistemas muy complejos y precisos para calcular las raciones de HC de cada comida, muy necesarios en pacientes con sistemas de infusión continua de insulina, hasta esquemas básicos de grupos de alimentos con recomendaciones cualitativas sencillas. 
El sistema de adaptación de las recomendaciones nutricionales mas utilizado para facilitar la comprensión es  el sistema de intercambios o raciones.  Este se basa en el establecimiento de grupos de alimentos expresados como peso o como cantidades de consumo habituales que son equivalentes por su composición en hidratos de carbono. En otros casos también puede enfocarse hacia otros principios inmediatos como proteínas o grasas, pero esto es menos útil para la diabetes. De esta forma al poder hacer intercambios de alimentos se favorece el consumo de una mayor variedad de alimentos y se pueden adaptar las dietas según las costumbres y hábitos de cada persona, facilitando incluso que pueda realizar comidas fuera de casa. La adaptación de la comida de la familia hacia una dieta sana facilita que el paciente diabético elija alimentos y cantidades adecuadas para su ingesta , pero totalmente integrado en la comida familiar.
Las  listas de intercambios de alimentos se dividen en seis grupos, que aportarían cantidades similares de macronutrientes. Estos intercambios, raciones o unidades hay que distribuirlos a lo largo del día. En general, las distintas listas elaboradas pueden variar en su exactitud y facilidad de aplicación práctica a la vida diaria. Lo fundamental es controlar los alimentos ricos en HC de consumo mas frecuente como el pan, patata, legumbre, arroz o pastas. 

Estos grupos de alimentos se agrupan en : 

I.- Lácteos: es un grupo de alimentos muy completo ya que aporta HC, proteínas y grasas. Es además frecuentemente la fuente principal de vitamina D y calcio. Los derivados semidesnatados o desnatados contienen menos cantidad de grasa pero  la misma cantidad de HC. Una ración equivale a 10 gramos de hidratos de carbono. 
Documento pdf  Ver tabla. 23 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010

II.- Farináceos: son fuente de HC complejos que nunca deben faltar ya que es la mayor fuente de energía. Mejor en formas poco refinadas. Una ración equivale a 10 gramos de hidratos de carbono. 
Documento pdf Ver tabla. 23 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010

III.- Frutas: son hidratos de carbono simples que aportan gran cantidad de vitaminas y fibra. Una ración equivale a 10 gramos de hidratos de carbono. 
Documento pdf  Ver tabla. 23 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010

IV.- Verduras: son muy importantes ya que aportan la fibra y junto con la fruta son las fuentes más importantes de vitaminas de nuestra dieta. Una ración equivale a 10 gramos de hidratos de carbono.
Documento pdf Ver tabla, 23 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010

V.- Alimentos proteicos: suelen ser alimentos que también contienen grasa en mayor o menor cuantía. Debe consumirse de forma equilibrada, sobre todo en pacientes con complicaciones renales. Una ración equivale a 10 gramos de proteína y una cantidad variable de grasa. Ver tabla 1 (Documento pdf 23 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010) y tabla 2. (Documento pdf 23 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010)

VI.- Grasas:  aunque no influyen directamente en los niveles glucémicos, son muy calóricas y en diabetes se debe limitar su consumo, sobre todo las de origen animal. El aceite de oliva debe ser la grasa principal de la dieta. Una ración equivale a 10 gramos de lípidos.
Documento pdf  Ver tabla 23 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010

Las recomendaciones dietéticas en pacientes diagnosticados de DM deben incluir un plan general de comidas , de horario, ante eventos intercurrentes, en prevención y tratamiento de hipoglucemias, etc. El punto fundamental es relacionar la ingesta de HC con los valores del control glucémico y los ajustes necesarios. Los programas de educación diabetológica avanzados ya incluyen conocimientos mas complejos como la modificación de la ingesta de grasa, ajuste de comidas al ejercicio, comidas fuera de casa (celebraciones y fiestas), etc….

Existen otros modelos de dietas  basados en recomendaciones generales (alimentos permitidos y restringidos de forma cualitativa). Tienen la ventaja de ser de fácil comprensión y el inconveniente de que no coordina la cantidad de alimento y la dosis de la medicación o la tendencia a realizar dietas muy restrictivas en HC. También pueden basarse las recomendaciones en  menús fijos, que se tratarían de dietas escritas en papel para varios días. Aportan datos específicos sobre gramaje y distribución de alimentos, de fácil comprensión pero suele ser monótona, rígida y no permite la participación por parte del paciente.
Hay determinados factores que limitan la adherencia a la dieta. Algunas de estas están relacionadas con el diseño y la prescripción  de dieta (dietas estándar, rígidas y  monótonas), otras con los profesionales sanitarios (falta conocimientos y escasa convicción en resultados), o del paciente y su entorno (dificultad para controlar cantidades e ingredientes, “vacaciones” dietéticas y falta de soporte familiar y social).

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6.  CONSIDERACIONES ESPECIALES.               

6.a. Complicaciones agudas y crónicas.

En situaciones agudas, especialmente en descompensaciones metabólicas por procesos febriles intercurrentes, los pacientes presentan anorexia por lo que hay que suplementarlos con otras fuentes de hidratos de carbono repartidas con mayor frecuencia a lo largo del día, por ejemplo lácteos, zumos o yogur cada 2-3 horas. Otro de los problemas agudos puede ser la recuperación de una hipoglucemia en la que debemos administrar 10 o 20 g de HC de absorción rápida, repetidos entre 30-60 minutos después si se precisa.
Alguna de las complicaciones crónicas tienen importantes repercusiones como la gastroparesia en la que se recomiendan comidas con cantidades pequeñas y frecuentes, ya que son mejor toleradas que tres comidas al día. Además, se debe reducir el aporte de fibra y grasa de la dieta porque estas sustancias enlentecen el vaciamiento gástrico.
En la nefropatía diabética evolucionada , cuando se afecta el aclaramiento de creatinina y disminuye el filtrado glomerular, hay que disminuir la ingesta de proteínas, fósforo, magnesio, potasio y sodio. El aporte de proteínas no debe ser inferior a 0,5-0,6 g/kg/día para evitar balances nitrogenados negativos. La reducción del potasio en la dieta obliga a modificar el tipo de fruta y verdura que el paciente puede tomar, así como la forma de cocinarla. La restricción de la sal en la dieta de estos pacientes ayuda a controlar la hipertensión arterial.

6.b. Comorbilidades: cuadro metabólico.

La obesidad es una comorbilidad muy frecuente en la DM.  Una moderada pérdida de peso mejora el control glucémico y la resistencia insulínica.  El control glucémico intensivo en DM con insulina y algunos fármacos orales puede inducir un aumento de peso, por lo que puede ser necesaria una reducción del aporte calórico si esto sucede.
La hipertensión arterial frecuentemente se beneficia de restringir el uso de sal, para lo cual debemos reducir la ingesta de alimentos enlatados y precocinados, embutidos o frutos secos. El objetivo es reducir la ingesta de sodio a 2.400 mg (100 mmol), o 6 g de sal al día.
En pacientes con hiperlipemias  las modificaciones dietéticas son el tratamiento de primera línea y si este fracasa, entonces se indicaran fármacos. En hipercolesterolemias con niveles elevados de LDL-colesterol el aporte de grasa saturada y los ácidos grasos “trans” se deben limitar a < 10% de las calorías, e incluso < 7% En hipertrigliceridemia y  niveles bajos de HDL-colesterol, además de restringir el aporte de grasas saturadas, se recomienda incrementar la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos n-3. En todos los casos, si existe obesidad asociada, la pérdida de peso y el aumento del ejercicio físico son fundamentales.

6.c. Etapas de vida y situaciones fisiológicas.

En los niños los planes de comida y la distribución de los alimentos a lo largo del día deben ser individualizados ya que los horarios de comida y ejercicio suelen ser muy irregulares. Además, los requerimientos deben adaptarse al crecimiento y evolución de los pacientes. Los requerimientos nutricionales para niños y adolescentes diabéticos son similares a los de los individuos sanos de la misma edad y sexo. En las etapas finales de la vida, la elevada prevalencia de los trastornos del metabolismo de la glucosa y a una disminución en la actividad física, pueden llegar a dificultar las recomendaciones nutricionales. A la hora de elaborar una dieta hay que tener en cuenta las limitaciones funcionales en la masticación y deglución o las limitaciones para preparar las comidas por las limitaciones físicas. Además, hay que considerar que en estos enfermos la capacidad para comprender y asimilar la educación diabetológica es menor.
El embarazo en la paciente con DM debe ser planificado ya desde el  momento en que se piensa, ya que se ha demostrado que un control estricto, sobre todo antes y durante el primer trimestre del embarazo, es fundamental para disminuir las complicaciones fetales, especialmente las derivadas de la presencia de macrosomia. Los objetivos principales son conseguir y mantener un control glucémico estricto, la realización de ejercicio físico moderado y la ganancia controlada de peso durante la gestación.

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7. BIBLIOGRAFÍA Y RECURSOS WEB

- American Diabetes Association, Bantle JP, Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008 Jan; 31 Suppl 1:S61-78.
- KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. KDOQI - Am J Kidney Dis - 01-FEB-2007; 49(2 Suppl 2): S12-154
-Wylie-Rosett J, 2006-2007 American Diabetes Association Nutrition Recommendations: issues for practice translation. J Am Diet Assoc. 2007 Aug;107(8):1296-304
-Pastors J.G.,  The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management.  Diabetes Care 25. 608-613.2002
-Monk A., Practice guidelines for medical nutrition therapy provided by dietitians for people with non-insulin dependent diabetes.  J Am Diet Assoc 95. 999-1006.1995
- http://www.diabetes.org (American Diabetes Association)
- http://www.idf.org (International Diabetes Federation)
- http://www.easd.org (European Association for Study of Diabetes)
- http://www.eatright.org (American Dietetic Association)
- http://www.diabeteseducator.org (American Association of Diabetes Educators)
- http://www.sediabetes.org ( Sociedad Española de diabetes)


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