ALIMENTACIÓN EN LA OBESIDAD EN PERSONAS DISCAPACITADAS
Autores:
Isabel Rebollo Pérez, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Juana Mª Rabat Restrepo, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital U. Virgen Macarena  de Sevilla.

CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. INDICACIONES

4. ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y NUTRICIONALES

5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

6. CARACTERISTICAS DE LA DIETA

7. CONCLUSION

8. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIÓN

Diferentes estudios han mostrado que las personas con discapacidad tienen una mayor prevalencia de obesidad (14-25% vs 15%) comparada con los sujetos sanos de la misma edad y sexo,  de forma independiente de la causa de discapacidad. Dicha obesidad puede conducir, no sólo a un aumento del riesgo de de enfermedades crónicas como la hipertensión, dislipemia y diabetes (ya de por sí incrementados en estos pacientes), sino también al desarrollo de condiciones agravantes de la discapacidad primaria, como pueden ser limitación en la movilidad, fatiga crónica, dolor, úlceras por presión, depresión y aislamiento social. Estas circunstancias pueden minar la capacidad de independencia de la persona, su capacidad para realizar actividad física, limitar las oportunidades de acceso a un trabajo y por tanto representar un deterioro en su calidad de vida. Tal y como se recoge en el informe Healthy People 2010 del Departamento Americano de Salud, la disminución del riesgo de enfermedades crónicas en la población es una prioridad de cualquier Sistema de Salud. Específicamente reconoce la necesidad de disminuir el riesgo de obesidad y condiciones asociadas en las personas con discapacidad, sobre todo entre los jóvenes. La importancia de promover unos hábitos saludables entre jóvenes y adultos con discapacidad ha sido también señalada en el Surgeon General´s Report on the Health and Wellness of People with Disabilities, insistiendo en la importancia de incrementar su habilidad para manejar los condicionantes de su nivel de salud, entre ellos el de una dieta adecuada.
Por tanto, las intervenciones dirigidas específicamente a este fin debe ser un objetivo fundamental de las autoridades sanitarias y entre ellas se sitúa la Consejería de Salud mediante el proyecto de Comedores Saludables.

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2. OBJETIVOS

El objetivo de este tema, dentro del citado proyecto, es facilitar estrategias básicas a los sanitarios, cuidadores o a las propias personas discapacitadas, para prevenir la aparición de sobrepeso y obesidad o tratarlos cuando ya han aparecido.

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3. INDICACIONES

Las recomendaciones nutricionales recogidas en este documento están indicadas para personas con discapacidad física, sensorial o cognitiva que presenten sobrepeso u obesidad.
Siguiendo a Nagi la discapacidad es la expresión de una limitación física o mental caracterizada por un déficit en el desempeño de roles socialmente definidos y tareas esperadas en un individuo, dentro de un medio físico y sociocultural determinado. Más recientemente la OMS ha establecido una clasificación Internacional de Funtioning, Disability and Healh .
En cuanto al diagnóstico de obesidad en personas sin discapacidad, se hace siguiendo los criterios de la SEEDO-2000 recogidos en la figura 1.

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4. ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y NUTRICIONALES

La alta prevalencia de sobrepeso y obesidad entre personas con algún tipo de discapacidad física, sensorial o cognitiva puede estar relacionada con algunos de los siguientes factores.

1. Tipo de discapacidad, severidad de la enfermedad y sexo.
Se ha descrito una mayor prevalencia de obesidad en el sexo femenino, en las lesiones graves de la médula espinal y en la distrofia muscular de Duchenne (hasta el 50% de estos pacientes desarrollan obesidad en la adolescencia )

2. Alteraciones en el gasto energético. 
El gasto energético total resulta de la suma del gasto energético en reposo, el efecto térmico de los alimentos y el gasto por actividad. Las personas con discapacidad física presentan un gasto energético total inferior a la población sana, lo cual es un factor de riesgo para el desarrollo de obesidad. Muchos estudios han mostrado que el gasto energético en reposo es inferior en las personas con discapacidad física debido probablemente a una disminución de la masa celular metabolicamente activa (la masa magra corporal o libre de grasa puede estar disminuida por la atrofia muscular). En cambio, no parecen existir diferencias significativas en el gasto calórico atribuible al efecto térmico de los alimentos. En cuanto a la actividad física, los pacientes con discapacidad tienen un gasto energético por actividad hasta un 10% inferior al de la población sana (a pesar de que el consumo energético por actividad ha mostrado ser mayor, el efecto es diluido por el marcado descenso en la actividad física debido a un estilo de vida sedentario). Múltiples estudios han mostrado que este grupo de población emplea un mayor tiempo en actividades sedentarias tales como ver televisión, jugar a videojuegos, etc. Su incorporación a actividades deportivas es complicada por falta de equipamiento adaptado o estructuras adecuadas para practicar deporte o aumentar la actividad física (gimnasios,  piscinas, canchas para deportes en silla de ruedas, áreas de recreo adaptadas, etc.) así como por determinadas condiciones que pueden estar asociadas a la discapacidad (dolores musculares por espasticidad o sobreuso de algunos grupos musculares, problemas de coordinación) que impiden practicar ejercicios moderados-intensos. Todo ello condiciona una disminución de su gasto energético global.
 Así, el gasto energético en reposo consume hasta el 75% de la ingesta energética  global frente al 65% de los sujetos sanos.
 
3. Nutrición. 
El deterioro del estado nutricional como consecuencia de una dieta inadecuada en cantidad o calidad puede ser el primer paso para el desarrollo de patologías asociadas a la discapacidad, entre ellas la obesidad. Aunque existen pocos datos disponibles sobre la dieta en este grupo de población, sí se ha descrito un aumento del consumo de grasa, a expensas sobre todo de saturada y monoinsaturada, una disminución del consumo de hidratos de carbono complejos y un aumento de los rápidamente absorbibles (por encima del 15% del total calórico diario) respecto a los valores recomendados. El consumo de fibra es también un tercio inferior a la ingesta recomendada. Estos hábitos dietéticos inadecuados pueden condicionar la aparición de obesidad. De especial interés es el bajo consumo de calcio observado en esta población, lo cual puede contribuir a la osteopenia y osteoporosis de frecuente aparición en personas con discapacidad y que puede ser responsables de una mayor limitación en su movilidad.
También sabemos que determinados aspectos nutricionales asociados con algunos tipos de discapacidad física o mental pueden incrementar el riesgo de obesidad. Por ejemplo, los niños autistas pueden presentar algunos hábitos alimentarios típicos tales como comer siempre algunos alimentos de un determinado color potencialmente altos en calorías (por ejemplo el amarillo de patatas fritas, nuggets,etc), o el caso de pacientes con síndrome de Down o Prader-Willi que tienen una predisposición a ingestas copiosas que pueden desembocar en obesidad. Muchas familias o cuidadores ofrecen alimentos altos en calorías o grasas como premio o para consolar de alguna tristeza, lo cual puede perpetuar conductas alimentarías poco apropiadas. Por otro lado, la educación  nutricional de las personas con discapacidad no siempre es fácil, por la falta de material educativo adaptado, difícil acceso a profesorado preparado, padres sobreprotectores que no fomentan la autonomía de sus hijos, etc, por lo que la adquisición de hábitos alimentarios correctos es todo un reto en esta población. Las dificultades económicas en algunos casos y la falta de control de los comedores en residencias para personas con discapacidad son otros factores que pueden contribuir a un excesivo consumo de alimentos ricos en grasa y calorías.

4. Falta de conocimiento de los efectos perjudiciales de la ganancia de peso y/o dificultad para comprender las características de una dieta saludable en determinadas discapacidades, agravada por el desconocimiento de los cuidadores y familiares acerca de la importancia de unos hábitos alimentarios correctos. En muchas ocasiones existe una mayor preocupación entre los sanitarios y cuidadores por las cuestiones relacionadas con la medicación que con el peso del paciente.

5. Participación social. 
En muchas personas con discapacidad, sobre todo los jóvenes, los desórdenes de conducta o aprendizaje pueden dificultar las relaciones sociales, lo que conlleva a una sensación de aislamiento y a una ingesta copiosa para compensar ese vacío. Diversos estudios en adolescentes con discapacidad han mostrado que establecen menos relaciones de amistad y juegan menos frecuentemente con otros chicos que los chicos sin discapacidad. En muchas ocasiones encuentran también dificultades para incorporarse a las actividades del colegio o el instituto y a espacios de ocio y diversión por las múltiples barreras arquitectónicas que continúan existiendo. Las actitudes negativistas y la baja autoestima pueden dificultar también la socialización de la persona con discapacidad y favorecer las conductas compensatorias con la comida.

Todas estas barreras físicas, sociales y de actitud experimentadas por muchas personas con discapacidad suponen un reto para las profesionales para encontrar medios adecuados para reducir o prevenir la obesidad en esta población. En un estudio publicado en 2002 donde participaron más de 25000 personas con discapacidad, encontraron que la probabilidad de intentar someterse a dietas para reducir peso era menor en los pacientes con afectaciones severas en la movilidad de los miembros inferiores y con enfermedades mentales que en otro tipo de discapacidad, pero que también la recomendación de hacer ejercicio por parte de los médicos era menos probable entre personas con afectación severa de la movilidad de miembros superiores e inferiores. Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de la necesidad de establecer un control del peso y un aumento de la actividad física en este grupo de personas de forma independiente del nivel de discapacidad. Las estrategias para conseguir unos hábitos correctos deben iniciarse de forma precoz en la vida de la persona con discapacidad para darle oportunidad en la medida de lo posible de manejar su peso y conocer los aspectos claves de la dieta y actividad  física que le ayuden a evitar el riesgo de obesidad.

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5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
 
El control del sobrepeso y obesidad requiere de la realización de cambios permanentes en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida. Desgraciadamente, hasta ahora son pocas las intervenciones efectivas para el manejo de la obesidad en personas con discapacidad, lo cual nos limita la posibilidad de reducir los riesgos asociados a ella. Sin embargo, esto no justifica en modo alguno una conducta pasiva por parte de los profesionales sanitarios, ya que la pérdida de peso que se pueda conseguir, aunque sea mínima, se asocia a una mejoría evidente de la morbilidad asociada a esta condición. 

Lo más importante es identificar aquellos factores clave que pueden inducir la obesidad en cada paciente en concreto:

- Factores personales: la genética, dieta inadecuada, desconocimiento de los hábitos dietéticos correctos, pobre actividad física o uso de ciertos medicamentos que favorecen la ganancia de peso (anticonvulsivantes, corticoides, antiepilépticos)

- Factores del entorno: familia sobreprotectora, falta de acceso a espacios para actividad física o actividades de recreo, barrios inseguros, etc.

Comprender los factores que condicionan la obesidad o el sobrepeso en cada individuo y actuar sobre ellos es el paso fundamental para su tratamiento.
Las publicaciones científicas actuales sobre el tratamiento de la obesidad están basadas casi completamente en pacientes sin discapacidad, por lo que no siempre podemos extrapolar los resultados a las personas con discapacidad. Son necesarias investigaciones que identifiquen estrategias costo-efectivas y funcionalmente relevantes para esta población. Las intervenciones en promoción de la salud como la que nos ocupa, deben ir centradas en la capacidad y el nivel de interés de cada individuo con discapacidad, valorando las limitaciones físicas, cognitivas y sensoriales que presenta y eliminando las barreras del entorno que le impiden hacer una vida social activa.

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6. CARACTERISTICAS DE LA DIETA

La dieta debe seguir fundamentalmente las normas de una dieta equilibrada, entendiendo como tal aquella que promociona la salud en todos sus niveles. Con  los conocimientos actuales podemos decir que dicha dieta se identifica con la dieta mediterránea caracterizada por un consumo abundante de frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado y aceite de oliva. Dado que, desde un punto de vista termodinámico, la obesidad debe ser considerada como un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, la cantidad de alimentos que se debe consumir dentro de esta dieta debe ser suficiente pero no sobrepasar las calorías que gasta cada persona, sin olvidar que la calidad de los mismos debe asegurar un aporte adecuado de todos los nutrientes necesarios.
La pérdida de peso que se consiga debe ser en base a una reducción del exceso de masa grasa almacenado sin mermar la masa muscular y el tejido óseo de tanta importancia en las personas con discapacidad.
Dado que la grasa dietética es el nutriente con mayor densidad energética (9 Kcal/gr), la reducción en la ingesta de grasas es una práctica habitual en los programas de adelgazamiento. Muchos estudios han mostrado la relación entre un consumo elevado de grasas y el aumento de peso y cómo la reducción de ésta en la dieta, sin modificar las calorías de la misma, consigue pérdidas de peso . Otros autores, sin embargo, consideran que el efecto fundamental se debe a  la restricción calórica global sin importar los macronutrientes restringidos. Un reciente metaanálisis  comparando la dieta baja en grasa, baja en carbohidratos y mediterránea, concluye que las dos últimas pueden ser alternativas eficaces a la baja en grasa, aunque con diferentes efectos sobre el perfil lipídico o glucémico, por lo que la elección de la intervención dietética dependerá de las características de cada individuo. No obstante, la mayoría de los profesionales sanitarios y sociedades científicas recomiendan una reducción del contenido energético global de la dieta (de 500 a 1000 Kcal/día) en base a un menor aporte de grasa y de hidratos de carbono, manteniendo un aporte de proteínas suficiente para preservar la masa muscular.

Podemos concretar esta recomendación dietética global en:

1. Reducir la densidad energética de la dieta. 
Hay evidencia convincente de que una elevada ingesta de alimentos densos energéticamente promueven la ganancia de peso. Suelen ser responsables alimentos procesados ricos en grasa y almidón y/o azúcares y pobres en micronutrientes. Las dietas ricas en grasa suelen ser energéticamente densas. En un metaanálisis de 16 estudios13 se  mostró que una reducción de un 10% en el contenido de grasa se correspondía con una reducción de 3 kg de peso como media.

2. Reducir el consumo de bebidas azucaradas (refrescos y zumos de frutas comerciales).  
Altas ingestas de estos alimentos perjudican la calidad de la dieta porque proporcionan mucha energía sin otros nutrientes específicos y pueden promover la ganancia de peso porque:

- Contribuyen a la densidad energética de la dieta.

- Promueven un balance energético positivo: estudios en voluntarios han mostrado un incremento en la ingesta energética total cuando se incrementa la densidad energética de la dieta bien sea por aumento de azúcares libres o grasas. Asimismo, dietas limitadas en este tipo de azúcares han mostrado reducir la ingesta energética total y conseguir una reducción de peso.

- Aumentan la ingesta energética porque producen menos reducción compensatoria del apetito que otros alimentos equivalentes en energía y tienden a promover ganancia de peso. Los efectos fisiológicos de la ingesta energética en la saciedad parecen ser distintos para la energía procedente de los líquidos. La reducción en la distensión gástrica y el tiempo de tránsito rápido hacen que la energía procedente de los líquidos sea menos detectada por el organismo y el ajuste energético se haga pobremente. 

- Ante un exceso de consumo energético, la proporción de energía almacenada en forma de grasa es mayor cuando ésta proviene de las grasas que cuando proviene de los hidratos de carbono. No obstante el consumo excesivo de éstos  puede favorecer el acúmulo de grasas a través de la lipogénesis de novo, sobre todo en casos de resistencia a la insulina o de consumo muy alto de azúcares libres.

3. Estimular el consumo de alimentos con baja densidad energética (“diluidos energéticamente”) como frutas, verduras y alimentos ricos en fibra como legumbres y cereales integrales. Contienen gran cantidad de fibra y agua amén de su riqueza en micronutrientes.

4. Estimular el consumo de hidratos de carbono con bajo índice glucémico.
El consumo de alimentos ricos en estos hidratos de carbono parece proteger contra la obesidad, aunque son necesarios más estudios para confirmar esta hipótesis.

5. Evitar el consumo de raciones grandes de alimentos. Hay alguna evidencia de que las personas estiman pobremente el tamaño de las raciones y por tanto la subsecuente compensación de una comida abundante es incompleta y conduce a un aumento de la ingesta global.
 
6. Moderar las comidas fuera de casa o el uso de comidas “listas para llevar”. El contenido en energía, grasa, grasa saturada y colesterol suele ser mayor en las comidas fuera de casa que en las preparadas en el domicilio.

No obstante, debemos recordar que las intervenciones nutricionales basadas en dietas estándar para perder peso, incluyendo dietas bajas en grasa, son de poca utilidad, cuando se utilizan como única estrategia, para conseguir reducciones de peso a largo plazo (nivel A de evidencia). Para conseguir esto son necesarios programas de modificación de estilos de vida estructurados e intensivos que hagan especial hincapié en la educación nutricional, reducción de la grasa e ingesta energética, establecer una actividad física regular y contactos regulares de refuerzo de las conductas aprendidas (nivel A de evidencia).

El patrón de restricción flexible se asocia con menos riesgo de reganancia de peso, mientras que la alternancia de restricciones rígidas/desinhibición periódica se asocia con mayor riesgo de ganancia de peso.
Las dietas populares basadas en restricciones de determinados alimentos, las llamadas “dietas milagro”; pueden resultar en disminución de la ingesta energética y pérdida de peso a corto plazo pero no hay evidencia de su efectividad a largo plazo y su adecuación nutricional  es más que dudosa, por lo que deben ser evitadas.

Por tanto, las premisas fundamentales  de la dieta recomendada son:

1. Equilibrar la ingesta habitual y la actividad física teniendo en cuenta el nivel de discapacidad, para mantener un peso estable o permitir la pérdida en caso de sobrepeso/obesidad.

2. Limitar el consumo energético que procede de las grasas mediante:
     - Limitación del consumo de alimentos fritos y salsas
    - Limitación del consumo de las grasas contenidas en alimentos de origen animal: lácteos enteros, fiambre y charcutería, carnes grasas como cerdo, cordero, ganso, mantecas y mantequillas, vísceras.
     - Utilizar para cocinar preferentemente aceite de oliva y con moderación.
     - Limitar o evitar el consumo de alimentos precocinados y salsas comerciales (pueden contener cantidades apreciables de ácidos grasos trans).

3. Aumentar el consumo de frutas, verduras y hortalizas, legumbres y cereales integrales. Pueden ser recomendables pequeñas cantidades de frutos secos en el contexto de una dieta mixta.

4. Fomentar el consumo de pescado al menos 3 -5 veces por semana.

5. Limitar el consumo de alimentos energéticamente densos y pobres en micronutrientes como: refrescos, zumos comerciales, chocolates, helados, bollería, pastelería industrial, productos de repostería, golosinas.

6. Limitar el consumo de sal y consumir preferentemente sal yodada.

7. Hacer 3 comidas principales y 2 pequeños colaciones al día. Evitar el “picoteo". Comer poco a poco,  masticando bien los alimentos y en un ambiente relajado y tranquilo. 

8. Recordar que los "productos dietéticos", "de régimen" o "light" no siempre tienen bajo aporte calórico.

9. El agua debe ser la bebida fundamental.

Con respecto a la actividad física:

• Aprovechar las oportunidades que se presentan a lo largo del día para incrementar la actividad física en función del nivel de discapacidad.
• Reducir al máximo el sedentarismo durante el tiempo libre (por ejemplo, disminuyendo el tiempo de ver televisión, o de permanecer sentado) y fomentar el ocio activo
• Fomentar el uso de instalaciones deportivas apropiadas.

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7. CONCLUSION

La inactividad física y los cambios en la composición corporal de las personas con discapacidad suponen un incremento en el riesgo de obesidad que, amén de aumentar la incidencia de diabetes y enfermedad cardiovascular, pueden deteriorar su nivel de independencia y su calidad de vida.
Los profesionales sanitarios, familiares, cuidadores y las propias personas con discapacidad deben ser conscientes de esta situación, por lo que el control del peso debe ser una prioridad en su atención.
Las autoridades sanitarias deben establecer estrategias específicas para favorecer la instauración de unos hábitos dietéticos correctos en las personas con discapacidad que permitan seguir una dieta equilibrada tanto en el hogar como en las residencias especializadas, así como establecer los mecanismos necesarios para que puedan incrementar su actividad física.
El programa de Comedores Saludables de la Consejería de Salud de Andalucía que nos ocupa, se enmarca perfectamente dentro de estas estrategias.

Documento pdf ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA PARA ADULTOS
36,8 KB Fecha de Actualización: 02-09-2010

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8. BIBLIOGRAFIA

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