ALIMENTACIÓN DE LAS PERSONAS CON DISFAGIA
Autor: Cristina Campos Martín, Juana María Rabat Restrepo
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del H. Universitario Virgen Macarena de Sevilla.

Contenidos:

1.OBJETIVOS

2.INDICACIONES

3.ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y NUTRICIONALES

4.MODIFICACIONES DE LA DIETA

5.RECOMENDACIONES DIETETICAS

6.BIBLIOGRAFIA

1.OBJETIVOS
Detectar a los pacientes con disfagia. Valoración del grado de disfagia. Instauración de tratamiento nutricional con el fin de prevenir la deshidratación, la malnutrición y las complicaciones derivadas de la misma, así como las complicaciones de la disfagia.

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2.INDICACIONES
Pacientes discapacitados en los que se detecte un aumento de la dificultad en la deglución o bien una disminución en la ingesta habitual, o un empeoramiento en su estado nutricional.
Pacientes con discapacitadad con patologías que puedan causar disfagia.

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3.ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y NUTRICIONALES

3.a.Concepto
La disfagia consiste en una dificultad para la deglución de alimentos líquidos, sólidos o ambos. Existe dificultad para transferir el alimento desde la boca hasta el estómago, pasando por la faringe y el esófago. Implica que hay alguna anomalía en uno o más mecanismos de la deglución.
Fases de la deglución: oral, orofaríngea, esofágica.

Factores que afectan la deglución:

- Volumen del bolo alimenticio: más grande, mejor reflejo deglutorio
- Viscosidad: los líquidos se degluten peor en pacientes neurológicos
- Temperatura: se degluten mejor los alimentos fríos.
- Edad: si es avanzada, pueden existir dificultades en la deglución
- Postura: ciertos cambios posturales facilitan la deglución
- Fármacos: benzodiacepinas

3.b. Clasificación
Dependiendo de la etiología, y la fase de la deglución que esté afectada, existen diversas clasificaciones de la disfagia con distinta repercusión clínica y con un abordaje terapéutico diferente. Es también importante recordar que puede ser transitoria o permanente. 

3.c. Causas de disfagia
La disfagia no es una enfermedad, es un síntoma que aparece en situaciones y patologías muy variadas y adquiere importante relevancia clínica, ya que puede tener repercusiones graves para la salud y afectar significativamente a la calidad de vida de quien la presenta. En la tabla 1 se recogen las causas mas frecuentes. 

Tabla 1. Causas de disfagia

3.d. Importancia

>> Disfagia en población anciana

La disfagia oro faríngea es la mas frecuente en la población anciana (puede afectar hasta un 75% de los mayores de 75 años), así como en las enfermedades neurodegenerativas, la demencia y después de un accidente vascular cerebral.
- Accidente vascular cerebral            43-60%
- Enfermedad de Parkinson              35-50%
- Enfermedad de Alzheimer              45-50%
- Neoplasias de cabeza y cuello      59%
- Población institucionalizada:         50-65%

>>Disfagia en el ictus

Nos orienta hacia una topografía de la lesión. Existe una variabilidad de incidencia en la fase aguda del ictus, según los criterios diagnósticos que se empleen. Con una exploración clínica detectamos disfagia en el 50% de los pacientes en esta fase aguda. Si empleamos la videofluoroscopia el porcentaje de disfagia detectada aumenta hasta un  64-80%.
Encontramos alteraciones sobre todo en la propulsión lingual y el reflejo deglutorio. Al hacer la maniobra de deglución, quedan residuos del alimento en vallécula, seno piriforme (aunque es variable según la focalidad).

-  La consecuencia más importante de la disfagia en un paciente con ictus es la aspiración. Como variables predictoras de la misma, tenemos:
          Somnolencia
          NIHSS > 14
          Edad avanzada

- Predictores clínicos:
          Alteración del nivel de consciencia
          Bajo Barthel
          Incontinencia urinaria
          Déficit motor
          Afasia
          Hemianopsia

- Predictores radiológicos:
          Infartos grandes, corticales, frontal o insular

- Si encontramos evidencia de aspiración, el paciente tiene  un riesgo relativo de 6,95 mayor de sufrir una neumonía

- Mayor mortalidad hospitalaria entre los enfermos con ictus y disfagia: 35% vs 5%

- Estancia en el hospital más prolongada y retraso del alta a domicilio

- Por todos estos factores, el pronóstico a 3 meses empeora:
          Mortalidad: 44% vs 4%
          Dependencia para ABVD: 65% vs 15%

- Malnutrición y deshidratación

>> Disfagia en la Esclerosis Lateral Amiotrófica

- Es una constante durante el curso evolutivo de la enfermedad
- 10-30% se presenta como síntoma inicial
- Esta enfermedad comporta la afectación de las neuronas motoras bulbares y de la vía corticobulbar
- Se produce de manera progresiva una debilidad y atrofia muscular,  con espasticidad
- Alteración en la eficacia de la deglución: disminución del control y propulsión lingual del bolo
- Al no haber suficiente propulsión, se produce una apertura incompleta del esfínter esofágico superior.
- Existe un compromiso de la seguridad: deglución fraccionada

3.e. Complicaciones de la disfagia

a) Disminución de la eficacia deglutoria con el consiguiente riesgo de deshidratación y /o desnutrición, dependiendo de que afecte la ingesta de líquidos, sólidos o ambos.

- Malnutrición
          Rechazo de alimentos difíciles de deglutir
          Disminución del tiempo de la comida
          Reducción progresiva de la ingesta de alimentos
          Desnutrición, al no alcanzar con la dieta las calorías diarias necesarias

- Deshidratación
          Temor a atragantamientos, tos, regurgitaciones
           Ingesta de líquidos subóptima
          Deshidratación por la dificultad al ingerir líquidos, se va reduciendo su ingesta

En la tabla 2 se recogen otras complicaciones de la disfagia derivadas de la malnutrición y deshidratación.

b) Disminución de la seguridad de la deglución: con desprotección de la vía respiratoria con riesgo de neumonía por aspiración y menos frecuentemente, taponamiento y asfixia por obstrucción de la vía aérea.

-  Aspiración: paso de alimentos hacia el árbol respiratorio

-  30% aspiraciones: silenciosas y asintomáticas

-  Neumonía:
          Consecuencia de la aspiración
          Complicación severa de la disfagia
          Pacientes desnutridos, pluripatológicos, ancianos, discapacitados tienen mayor probabilidad de sufrirla

Tabla 2. CONSECUENCIAS NUTRICIONALES DE LA DISFAGIA 

3.f. Enfoque diagnóstico de la disfagia

El diagnóstico de la disfagia debe hacerse lo más precozmente posible, con la finalidad de reducir el riesgo de desnutrición, deshidratación y aspiración, instaurando un tratamiento adecuado en cada caso.
Además de la historia clínica general, valoración del estado nutricional, incluyendo una valoración de las ingesta de líquidos y alimentos (aplicación del cuestionario mini nutricional assessment (MNA) o similar ), exploración física, existen otras pruebas diagnósticas mas específicas encaminadas a detectar alteraciones de la deglución  que incluyen la realización de una encuesta clínica, Exploración anatómico-funcional,  test de viscosidad/volumen y exploraciones complementarias. 

Tabla 3. SÍNTOMAS  INDIRECTOS DE DISFAGIA

 - Encuesta clínica

Los síntomas que puede presentar el paciente  con disfagia son muy variados, sin embargo, y es importante recordarlo, en mas del 40% de los casos los síntomas iniciales pasan desapercibidos, por lo que no suele diagnosticarse. Hay una serie de signos   indirectos que deben hacernos sospechar de la existencia de disfagia (Tabla 3). El objetivo de la encuesta es detectar estos síntomas, mediante un interrogatorio exhaustivo y minucioso que permita establecer precozmente el diagnóstico  de disfagia y su gravedad. Se debe interrogar al paciente sobre:
capacidad para deglutir diferentes texturas:
          -Alimentos sólidos
          -Alimentos blandos
          -Alimentos con distintas texturas
          -Líquidos espesos
          -Líquidos
          -Saliva
          -Tos, atragantamiento, salida de los líquidos que se intentan deglutir hacia la nariz o la boca
          -Masticación prolongada
          -Deglución
          -Dificultad en su inicio
          -Repetidas degluciones para poder tragar un mismo bolo alimenticio
          -Tiempo de duración de cada comida (alargado en pacientes con disfagia)
          -El alimento queda debajo del paladar, en las mejillas o contra el paladar, sin poder pasar al esófago
          -Movimientos exagerados de la lengua intentando realizar la deglución
          -Exceso de salivación, por el mismo esfuerzo deglutorio o bien el paciente no puede deglutir correctamente la secreción salivar.
          -Modificaciones de la voz después de comer o beber; problemas al hablar y articulación difícil de las palabras
          -Rechazo de la comida: dientes apretados, crispación de la garganta, expulsión de los alimentos de la boca o rechazo de los mismos con la lengua

- Encuesta dietética

Valorar la dieta habitual del paciente, y estimar el aporte  de nutrientes y kilocalorías. Para ello es necesario registrar :
Consumo habitual de un determinado alimento o grupo de alimentos.
          -Cantidad de alimentos que consume
          -Textura
                    Sólidos
                    Triturados
                    Líquidos
 
- Exploración anatómico-funcional 

Debe ser realizada por un especialista. Se explora la motricidad voluntaria e involuntaria, sensibilidad, reflejos, movimientos funcionales, etc. (tabla 4 )

Tabla 4 Exploración anatómico-funcional

- Test de viscosidad/volumen

Dicha técnica consiste en administrar por vía oral y con la ayuda de una jeringa, diferentes volúmenes de líquido (5,10,20 ml.) y consistencias (agua, néctar, miel y pudding) e identificar la presencia o no de síntomas clínicos identificativos de disfagia.
Debe ser realizada por personal entrenado y se pueden hacer a pie de cama. Para ello el paciente debe de estar sentado, consciente y con la cavidad oral bien limpia. 

Se administra líquido mezclado con agente espesante para conseguir texturas
- Pudding
- Néctar
- Líquido
Aumentando progresivamente volumen según la tolerancia del paciente a la prueba.
- 5, 10, 20 ml
- Durante la prueba se identifican signos de alteración de la eficacia y seguridad de la deglución. Se observa si se produce babeo, retención de la comida en la boca, tos, disfonía o deglución fraccionada. Si  el paciente presenta tos, carraspeo, voz húmeda, desaturación de oxígeno nos indicarían que hay penetración de alimento en la laringe.

Aunque dicho test  es un excelente método de cribaje o screening para  identificar si el paciente tiene una alteración en la eficacia o seguridad de la deglución, presenta  limitaciones referidas especialmente a que no detecta las aspiraciones silentes y no informa sobre la eficacia de los tratamientos, y por lo tanto, en la mayoría de los casos hace  necesaria una exploración instrumental.

- Pruebas complementarias 

Para hacer un diagnóstico de la disfagia, existen varias pruebas que se pueden utilizar:

- Endoscopia laríngea transnasal
Permite toma de biopsias, detecta trastornos en la deglución faríngea y la permanencia del bolo alimenticio en faringe

- Manometría faríngea y esofágica
Detecta alteraciones en esfínteres esofágicos superior e inferior.

- Tránsito esofágico con Tc99
Evalúa la dinámica deglutoria

- Videofluoroscopia
Es en la actualidad el patrón oro para la detección de la disfagia. Consiste en una exploración radiológica dinámica, que tipifica las alteraciones de la deglución. Obtiene datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea y nos permite diagnosticar aspiraciones silentes.
También evalúa eficacia de los tratamientos.

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4. MODIFICACIONES DE LA DIETA

Cuando no podemos conseguir con la dieta de cocina habitual cubrir los requerimientos de agua, nutrientes y calorías para mantener un estado óptimo de nutrición, es preciso introducir determinadas modificaciones en la dieta.
Para ello, se debe adaptar la textura de los alimentos sólidos y líquidos con el fin de conseguir un aumento en la eficacia y la seguridad de la deglución.
De este modo, se mejora la ingesta hídrica y calórica, se previenen las posibles complicaciones (penetración, aspiración), resultando todo ello beneficioso para la calidad de vida del paciente.
Para ello, existen en el mercado tanto productos modificadores de la textura de líquidos y alimentos, como productos comerciales ya preparadas con la textura modificada y listas para su consumo, que se utilizan para complementar o sustituir las dietas tradicionales. Este conjunto de preparados nutricionales se denomina: Alimentación Básica Adaptada.

En un paciente con disfagia, será mejor tolerada la ingesta de líquidos espesos (con viscosidad aumentada) que los líquidos finos. Existen diferentes texturas, según la viscosidad que se necesite conseguir, de menor a mayor viscosidad:

-Líquidos naturalmente finos: fluidos como el agua. Incluyen: agua, té, café, bebidas alcohólicas,
-Líquidos naturalmente espesos: el producto deja una capa en un vaso vacío: Incluyen: leche entera, zumos, líquidos cremosos.

Después tenemos texturas que conseguimos artificialmente con ayuda de un agente espesante: 

-Textura néctar: los líquidos pueden beberse en una taza, o con ayuda de una cañita.
-Textura miel: los líquidos se pueden beber en una taza, pero no con una cañita.
-Textura pudding: deben tomarse con una cuchara.

La viscosidad se mide en centipoises (cp). Los rangos de las diferentes texturas en los líquidos serían, según la National Dysphagia Diet publicada en 2002 por la Asociación Americana de Dietética:

 Para conseguir esta modificación en la textura, se emplean espesantes comerciales. Disponemos en el mercado de los siguientes tipos:

-Espesantes en polvo, para agregar a los líquidos y alimentos.
-Bebidas de textura espesada.
-Aguas gelificadas.

Estos productos deben cumplir unos requisitos: espesar de manera que sea sencilla de preparar, lograr una textura uniforme, sin formar grumos que alteren la palatabilidad y la tolerancia del alimento que se desea modificar, que se puedan emplear a diferentes temperaturas y que permanezcan estables en el tiempo.
Existen productos de sabor neutro y saborizados (naranja, limón, café), con edulcorantes aptos para diabéticos.

En cuanto a los alimentos sólidos, también se pueden adaptar las texturas a la tolerancia del paciente.
Se distinguen 6 tipos de texturas de alimentos sólidos,

Textura A: Puré líquido de consistencia suave y uniforme. No se puede comer con tenedor. Se puede añadir un agente espesante.
Textura B: Puré líquido y uniforme, sólo se puede comer con cuchara. Al inclinar la cuchara pueden caer unas gotas.
Textura C: Puré de consistencia espesa. Se puede comer con cuchara o con tenedor. Se puede añadir un espesante para mantener su consistencia. No necesita masticación. Se puede dar formas con un molde.
Textura D: Alimento húmedo, no necesita ser triturado. Se puede servir con una salsa espesa. Se tritura fácilmente con un tenedor. Si lleva carne, debe ser preparada como la textura C.
Textura E: Platos con alimentos húmedos que pueden ser troceados con tenedor. Pueden llevar salsa espesa. Evitar alimentos con alto riesgo de atragantamiento.
Normal: Cualquier alimento.

Algunos alimentos pueden  causar atragantamiento: alimentos fibrosos, pieles de frutas y verduras, frutos secos y granos duros, cereales que no pueden ser ablandados y mezclados con leche, alimentos crujientes, o alimentos de textura dura. Este tipo de alimentos deben ser evitados en los pacientes con disfagia.

Existen variedad de productos comercializados para el tratamiento de la disfagia, podemos encontrar:

-Agentes espesantes en polvo, para añadir a líquidos, alimentos preparados de cocina o dietas comerciales
-Alimentos en polvo, que precisan ser reconstituidos en agua, leche o caldos para su consumo. Se les pueden añadir espesantes si es preciso.
-Alimentos listos para su uso. Se pueden añadir espesantes.
Con estos productos se pueden conseguir texturas A, B y C.

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5. RECOMENDACIONES DIETETICAS

- La dieta del paciente con disfagia deberá tener una composición equilibrada de macronutrientes y micronutrientes, para cubrir todos los requerimientos diarios, manteniendo un óptimo estado nutricional.

- Será necesario adaptar la dieta a la patología del paciente si existiera: diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, etc. Así como a sus preferencias y costumbres.

- La ingesta de líquidos debe ser suficiente para evitar la deshidratación, precisando un total de 2-2,5 litros aproximadamente al día en total.

- Si existen problemas a la deglución de líquidos finos, será necesario añadir a los mismos (agua, caldos) un agente espesante en polvo. Para el agua se puede utilizar un espesante saborizado (naranja, limón, café).

- La leche, puede ser espesada con galletas, bizcochos, cereales en polvo que puedan disolverse de manera homogénea, de este modo podrá ser consumida con mayor seguridad.

- Si existe disfagia para los alimentos sólidos, éstos deben ser preparados para que tengan una consistencia blanda, una textura uniforme que permitan una fácil masticación. (Texturas D y E). Se pueden acompañar los alimentos de salsas espesas que ablanden el alimento, lo humedezcan y contribuyan a que pueda ser tragado con mayor facilidad.

- Se deben evitar en la dieta ciertos tipos de alimentos, como alimentos fibrosos, pieles de frutas y verduras, frutos secos y granos duros, cereales que no pueden ser ablandados y mezclados con leche, alimentos crujientes, o alimentos de textura dura.

- Se debe evitar la mezcla de alimentos de diferentes texturas en un mismo plato, como por ejemplo una sopa que contenga alimentos más líquidos mezclados con otros más consistentes. Al no ser una textura uniforme su deglución es más dificultosa.

- La dieta debe ser lo más variada posible, y los platos de presentación agradable para favorecer el apetito. Las raciones deben ser pequeñas y frecuentes, mejor que pocas comidas al día y copiosas.

- Para la preparación de los alimentos, éstos deben ser bien limpiados de partes fibrosas o duras, cocinados y posteriormente triturados, añadiendo un agente espesante si se precisa. Con frecuencia, las carnes y otros alimentos ricos en proteínas, (pescados, aves) por su textura fibrosa son difíciles de adaptar a la dieta de disfagia, con lo cual se empobrece la dieta en proteínas. En este caso, puede ser útil la adición de módulos en polvo a los purés (siempre bajo prescripción médica).

- Existen alimentos que ayudan a espesar una comida, como harinas, huevos, patata, que añadiéndolos a la composición de los purés aportan además de su valor nutricional, la modificación de la textura que se persigue.

- Estos pacientes, suelen padecer estreñimiento de origen multifactorial. Es necesario asegurar el correcto aporte de fibra en la dieta, en forma de verduras, frutas, legumbres, y si es necesario añadiendo un módulo de fibra a la alimentación.

- La Alimentación Básica Adaptada está indicada cuando no se pueden conseguir los requerimientos nutricionales diarios con la dieta modificada de cocina. Se pueden emplear preparados en polvo para reconstituir en agua o caldos, o bien añadirlos a los purés de cocina para aumentar su valor nutricional. También se pueden incorporar a la dieta preparados comerciales listos para su uso, en forma de platos principales o en forma de cereales, compotas, puddings, para desayunos, meriendas y postres.

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6. BIBLIOGRAFIA

Elkberg O. Dysphagia 2002; 17 139-146.
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Clavé, P et al. Effects of  bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia.
Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 1;24(9):1385-94.
Clavé, P; Arreola, V; Romea, M; Medina, L; Palomera, E; Serra-Prat, M. Accuracy of the
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aspiration. Clin Nutr. 2008 Sep 10. [Epub ahead of print].
McCullough, G; Pelletier, C, Steele, C. (2003, Nov. 4). National dysphagia diet: what to
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National descriptors for texture modification in adults. The British Dietetic Association/Royal
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